常见的神经眼科检查有哪些？到底在查什么？

神经眼科是一门探索眼科学和神经科学交叉领域的学科，它扩展了视觉系统疾病的研究范围。该学科关注于那些既涉及神经系统损伤又表现为眼部症状或视觉功能障碍的疾病[1]。今天和大家分享的是神经眼科相关检查，一起来看看吧～

一、视力检查

视力是神经眼科检查中最基本的项目之一。眼部前部视路的疾病或受压往往会导致视力障碍，其次是由颅内压增高引起的视盘水肿和视神经萎缩。在进行视力检查时，需要综合考虑病史信息：

突然出现和迅速发展的视力减退通常更可能是眼科疾病，而非脑部疾患。对于神经眼科患者，主要进行远视力检查，通常使用国际标准视力表。对于严重视力减退的患者，可以进行手指计数或判断光感的检查。对于佩戴眼镜的患者，还应该进行戴镜视力检查，以排除屈光不正对视力的影响。对于视力减退的患者，可以在眼前放置一个中央直径为2毫米的孔洞遮片，并观察其在远视力表上的表现。如果视力增加，可能是因为屈光不正；如果存在眼球间质混浊或中心暗点，则视力可能更加减退。

二、眼外部检查

观察睑裂的大小、眼睑下垂情况和眼球突出程度是眼科检查的重要内容。睑裂的扩大可能见于甲状腺功能亢进、使用促交感神经药物、后联合损害和周围性面神经麻痹。后联合损害在没有Horner综合征或动眼神经损害的情况下通常是双侧对称的，而周围性面神经麻痹通常局限于一侧。睑裂的缩小通常是由于上睑下垂引起的，可能与上睑的Muller肌交感神经支配障碍、动眼神经麻痹和重症肌无力等疾病有关。先天性和后天性病例可以根据病史和病情进展的长短来区分。

突眼常见于眶容积缩小导致的眼球突出，如眼眶内肿瘤、眼眶骨病变等。静脉曲张可以导致眼眶内容减少，进而出现眼球凹陷。当眼球突出度超过14毫米，双眼差异超过2毫米或者观察中眼球突出程度持续增加时，可以考虑为病理性突眼。对于突眼症状，应检查有无搏动或杂音，儿童中突眼多见于由神经纤维瘤引起的眶顶缺损，而成人中多见于颈内动脉海绵窦。此外，眶内动脉性血管瘤也可能引起突眼。双侧无搏动的突眼多见于甲状腺疾病，而突出程度两侧通常不对称。单侧突眼最常见于眶内肿瘤[2]。

三、瞳孔的正常反射检查

1、光反射及近反射

通过用强光照射眼内，可以引起眼睛瞳孔的收缩反应，称为直接光反射。当一只眼被照射时，对侧眼也会出现相同程度的瞳孔收缩，称为间接光反射或同感性光反射。如果一侧视神经被切断，则该侧眼的直接光反射会消失，但间接光反射仍然存在。当注视近处物体时，两只眼睛的瞳孔会立即收缩，称为瞳孔近反射，并且两只眼睛会向中线汇聚，并产生晶状体的调节。瞳孔近反射是中枢性的反应，主要由大脑皮质的协调作用完成。

因此，在脑源性双眼全盲的患者中，当将手指放置在眼前作为注视目标时，不会出现近反射；而在眼源性双眼全盲的患者中，同样的注视目标时，仍然会出现近反射。对于失明患者，这一特点具有鉴别诊断的价值。在婴儿时期，由于大脑发育尚不成熟，因此也没有瞳孔近反射。

2、睑反射

当用手指分开上下眼睑并要求患者尽力闭合眼睛时，眼球上转的同时会出现瞳孔的收缩反应，这被称为睑反射。这种反应通常是单侧的，对侧眼的瞳孔不会出现收缩。在正常人中，大约35%的人会出现这种现象。然而，在病理状态下出现时，其病变位置可能是在核上而不是周围性的。

3、眼球感觉反射

当眼睑、结膜或角膜受到触觉或温度刺激时，瞳孔会先轻微扩大，两只眼睛的瞳孔同时收缩。如果受刺激的眼睛使用了阿托品眼药水来阻止瞳孔反应，则对侧眼睛的反应仍然会发生。这种传导路径可能经过三叉神经的第一支到达三叉神经节，然后通过联合纤维经内侧纵束到达E-W核。

4、意识感觉性反射

无论刺激身体的哪个部位（眼部以外），均可以引起两只眼睛的瞳孔扩大。这种反应的中枢位于大脑皮质，其发生机制是同时影响瞳孔扩大和瞳孔收缩。因此，即使切断了交感神经或动眼神经，这种反射仍然存在。

四、眼球位置及运动检查

在进行常规眼部检查时，需要注意以下几个方面。首先，在两眼直视时观察角膜的位置是否位于睑裂的中央，并且注意两眼的角膜位置是否相同，即高低位置是否一致。其次，要观察是否存在眼球震颤或斜视的情况。此外，还需要检查眼球的大小是否正常，是否出现异常的突出或内陷现象。

一种简单的监测眼球突出的方法是让患者坐下，稍微仰头，检查者站在患者后方。使用双手的示指同时提起患者的上眼睑，从后上方向前下方观察两只眼睛的突出程度是否对称。如果需要进行更准确的测量，可以使用Hertel突眼计。将突眼计的两端夹在被检者的眶外缘上，要求其直视前方。通过反光镜读取两只眼睛角膜顶点在标尺上的投影位置，以毫米为单位记录为眼球突出度。中国人眼球突出度的正常平均值为12～14mm，两只眼睛的差异不应超过2mm。

在进行眼球运动检查时，要求患者注视左、右、上、下以及右上、右下、左上、左下八个方向，以了解眼球在各个方向上的转动是否存在障碍。同时，使用手电筒照射患者的鼻根部，观察光点是否准确地落在双眼角膜的中心位置。如果光点未能准确落在中心位置，说明可能出现了眼位偏斜的情况，此时需要进行进一步相关的检查。

五、眼底检查

进行眼底检查时，通常会按照以下步骤进行。首先，从自视神经乳头开始观察，然后按照视网膜的四根主要动脉将眼底分成四个区域，顺序为鼻上、颞上、颞下和鼻下。最后，进行黄斑区的检查。也有一些人在检查视神经乳头后会先检查黄斑区，然后按照四个主要动脉的顺序进行检查，包括周边部的观察。使用直接检查法时，还要同时注意眼睛的屈光状态。

1、视神经乳头或称视盘

正常的视神经乳头通常呈圆形或稍呈椭圆形，直径约为1.5毫米，边缘整齐，呈浅红色。视神经乳头的中央部分较为浅，凹陷，被称为生理凹陷。在临床上，可以通过测量视乳头上生理凹陷的大小与视乳头直径的比值（杯盘比值）来观察早期青光眼的情况。

当视神经受到萎缩或炎症影响时，视乳头的颜色可能变为苍白或红色。如果存在水肿或病理性凹陷，可以使用直接检眼镜来检查眼底，并通过观察焦点在两个目标上的清晰度差异来测量凸起或凹陷的程度，通常使用屈光度（D）来表示。

2、视网膜中央动、静脉

视网膜的血管系统可以分为上部和下部两个主要支系，进一步分为鼻侧上方、颞侧上方、鼻侧下方和颞侧下方四个支系。这些支系在视网膜上分布密集，覆盖整个视网膜。正常的动脉直径大约等于视乳头直径的1/12，而动脉和静脉的比例约为2:3。视网膜动脉呈现鲜红色，而静脉则呈现较暗的红色。

3、黄斑

黄斑位于视乳头的上方，距离视乳头约为两个视乳头直径，并稍微偏向下方。黄斑的范围大约为一个视乳头直径。相比眼底的其他区域，黄斑的颜色略深。在检查时需要注意黄斑是否存在水肿、渗出物或色素等异常情况。黄斑中心具有一个较亮的反光点，这就是黄斑中央凹，也是视觉最为敏锐的区域。

4、视网膜

视网膜呈粉红色，检查视网膜时应按照血管的分布情况，追踪至最边缘的锯齿状边缘。检查过程中需要注意是否存在局部炎症病变、肿瘤、渗出物、出血、色素斑块、灰白色萎缩斑块以及波浪状或山谷状的视网膜脱离区域。

六、神经眼科特殊检查

1、电子计算机体层扫描 (CT)

通过使用电离射线和计算机辅助生成多个横断面影像来进行检查。这些成像面包括水平面、冠状面和重建矢状面。这种影像技术可用于观察人体的软组织和骨骼结构。通常每次扫描的层厚为2毫米，如果是检查视神经，则可以使用1.5毫米的层厚。为了获得最佳影像效果，窗宽通常设置为300到500 Hounsfield Units (Hu)，窗位设置为30到40 Hu。

适应证：（1）怀疑眼内存在肿瘤；（2）检查眼眶病变，包括肿瘤、急慢性炎症和血管畸形等情况；（3）评估眼外伤，如眶骨骨折、眼内或眶内异物。无论是金属还是非金属的高密度异物都可以显示和确定其位置；（4）调查原因不明的视力障碍、视野缺损等情况，检查视神经以及鼻窦和颅内是否存在占位性病变等。

2、磁共振成像 (MRI)

通过核磁共振成像技术（MRI），可以用于诊断眼内、眶内和颅内病变。MRI利用射频信号来探测病变，通过考虑质子密度、流动效应以及T1、T2等因素来获取详细信息。相比CT扫描，MRI在发现病变、确定其性质、位置以及周围组织的关系方面具有更高的灵敏度。此外，由于MRI对骨质缺乏敏感性并且质子密度较低，可以消除骨质的干扰和伪影，特别适用于检测视神经各段以及与眼相关的颅神经的病变。

3、视觉电生理

常用的检查包括视网膜电图 (electroretinogram，ERG)眼电图 (electrooculogram，EOG) 和视觉诱发电位 (visual evoked potential，VEP) 。

(1) 眼电图

记录眼部在静息状态下的电位变化，可以反映电视网膜电图（ERG）以及光感受器细胞的异常情况，还包括中毒性视网膜疾病。通常情况下，EOG的反应与ERG的反应是一致的。EOG可以在某些不适合接受角膜接触镜电极的儿童受试者中使用，可以进行眼电图的测量。

(2) 视网膜电图

记录了在闪光或图形刺激下视网膜后的电位变化。通过改变背景光、刺激光和记录条件，分析ERG中的不同波形，可以辅助诊断各种视网膜疾病。这种测试可以提供有关视网膜功能的信息，包括视网膜感光细胞的活动以及视神经的传导情况。通过评估ERG波形的异常变化，医生可以判断患者是否存在视网膜疾病，并进一步指导治疗和管理[3]。

(3) 视觉诱发电位检查

任何影响从视网膜到视觉皮层神经纤维的病变都可能导致视觉诱发电位（VEP）异常。视觉皮层外侧纤维主要源自黄斑区域，因此VEP也被用作评估黄斑功能的方法之一。通过检查VEP，可以评估视觉信号在神经传递路径中的传导情况，并帮助诊断与视觉系统相关的疾病。当存在与视觉通路相关的异常时，VEP波形会显示出特定的变化，这有助于医生确定病变的位置和性质，并指导进一步的诊断和治疗。

需要注意的是，神经眼科的具体的检查方法和流程可能因医生、医院或患者具体病情而有所不同。如果您有眼部或神经系统方面的问题，建议咨询专业的眼科或神经眼科专家，以获取准确的诊断和治疗建议。